Ярослав Ашихмин о доказательной медицине.

Доказательная медицина: почему у нее нет альтернативы?

Ключевая задачка, которую решает методология доказательной медицины, это доказательство наличия связи между ВОЗДЕЙСТВИЕМ (в частности, назначением лекарства) и ЭФФЕКТОМ. [«Принял таблетку – стало лучше» априори не равно «помогла таблетка»!]
Задачка это очень сложная, потому что эффект от лечебных мероприятий может быть растянут во времени, а ожидаемые от болезни или применения лекарства события (выздоровление или смерть) могут быть редкими. Это требует длительного наблюдения за пациентами и накопления статистики. Более того, лекарства, которые улучшают прогноз (предотвращают инсульт, инфаркт, рецидив рака), в ближайшие недели и месяцы после начала применения могут вызывать побочные эффекты. И таких примеров правда много.
Психологически врачу очень трудно принять решение о назначении лекарства, которое может вызвать существенные побочные эффекты, особенно когда польза от его применения заключается в том, что угрожающее событие НЕ СЛУЧИТСЯ (т.е в улучшении прогноза). Например, врач консультирует пациента с фибрилляцией предсердий, которого эта аритмия не очень беспокоит. Данные научных исследований говорят о том, что пациенту точно нужно принимать антикоагулянт с целью профилактики инсульта. Но только вчера врач видел сходного пациента, который получил на фоне назначенного антикоагулянта кровотечение, родственники устроили скандал и (неоправданно) обвинили врача во врачебной ошибке. И вот врач склоняется к тому, чтобы выписать антикоагулянт в меньшей дозе (что неверно) или существенно менее эффективный аспирин. Таких случаев, когда опыт врача противоречит данным научных исследований, великое множество.
И вот вопрос: когда опыт врача может позволить ему действовать ВОПРЕКИ данным доказательной медицины (т.е. против того, что гласят священные гайдлайны)? Когда исследований недостаточно, в них есть противоречия или пациент, которого врач лечит, «особенный». Это значит, что такие пациенты не включались в клинические исследования ранее.
Сегодня у нас есть огромный массив данных отлично спроектированных клинических исследований, дающих точные ответы на то, как лечить самые частые или самые тяжелые болезни. Даже обладающий очень большим опытом доктор обязан пересмотреть свою практику, если рекомендации четко говорят, что применяемый им метод не идеален. В любом зарубежном учебнике указано, что «медицина – быстро меняющаяся наука», поэтому свои «убеждения» врачам нужно регулярно пересматривать. [А, согласитесь, непросто ОБЗВОНИТЬ пациентов и сообщить, что в свете новых данных нужно менять лекарство, которое так долго «подбирали»]
Сделать это трудно, наш мозг очень консервативен и с трудом принимает новое. Но, как говорил великий Макс Планк, «новая научная истина торжествует не потому, что ее противники признают свою неправоту, просто ее оппоненты со временем вымирают, а подрастающее поколение знакомо с нею с самого начала».
Как же действовать врачу, который категорически не согласен с современными клиническими рекомендациями? Таких докторов в России немало!
Ответ прост: провести собственное научное исследование с выверенной научной методологией, которое одобрит комитет по этике. Помним, что медицина – быстро меняющаяся сфера знания. Вполне может случиться, что доктор окажется прав. Новое исследование может рассматривать ту самую «особенную группу» пациентов или совсем нетривиальный метод лечения, с такое работой должно будет считаться все медицинское сообщество. А если исследование в корне опровергнет существующие парадигмы лечения стандартно протекающих болезней, оно должно быть сопоставлено с ранее проведенными (например, в рамках так называемого мета-анализа).
Но когда врач, НЕ проводящий свое научное исследование, бравируя нигде не опубликованным «огромным собственным опытом», постоянно действует вопреки существующим клиническим рекомендациям, это нужно рассматривать как грубейшее нарушение медицинской этики. Посылайте, пожалуйста, таких гениев ко всем чертям, дорогие коллеги и пациенты! А принимающим решения организаторам нужно понимать, что именно в этом заключается корень того, что мы никак не интегрированы в мировую науку. У российских врачей (в отличие, кстати, от физиков, математиков, химиков и биологов) практически нет публикаций в рейтинговых западных журналах. Отсюда — Медицинской науки нет.