О доказательной медицине.
Здравствуйте, дорогие друзья!
Пришла пора вернуться к рубрике «Медицинские Мифы».
В этой рубрике я буду описывать наиболее распространённые медицинские мифы и разоблачать их по мере сил. На абсолютные знания я не претендую, а, соответсвенно, коллеги могут вносить и обсуждать дополнения. Прошу учесть, что рубрика создана в первую очередь для пациентов, то есть искать в ней глубокие медицинские смыслы не следует. С другой стороны, она может быть полезна и некоторым докторам, которые по тем или иным причинам подвержены медицинским заблуждениям.
Сегодняшняя тема немного отличается от привычных мифов, однако она не менее, а возможно даже более важна с точки зрения общего понимания тенденций современной медицины.
МИФЫ О ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ
1. Доказательная медицина (ДМ) — это отдельная самостоятельная отрасль медицины/медицинская специальность/метод лечения.
Это не так. ДМ — это скорее философия современной медицины. Непредвзятый инструмент для оценки медицинских исследований и принятия клинических решений, направленный на получение научных доказательств эффективности и безопасности.
2. ДМ придумали крупные фармкомпании, чтобы выдавить с рынка более слабых конкурентов.
Это не совсем так. Сначала фармкомпании были резко против ДМ и всеми силами препятствовали ее распространению. Они понимали, что им придётся нести дополнительные и очень серьёзные расходы, выполняя исследования по критериям доказательной медицины. Ведь раньше они могли выпустить препарат без исследований эффективности и безопасности. Достаточно вспомнить кокаин и героин, которые долгое время выпускались в качестве лекарств. Или печально знаменитый талидомид, который прекрасно справлялся с бессонницей у беременных, однако вызывал тяжелейшие поражения плода. С введением ДМ это стало невозможно. Сейчас фармкомпании пытаются использовать ДМ в своих целях, однако врачебное сообщество активно ставит барьеры на их пути, в том числе, с помощью специальных независимых компаний, контролирующих испытания лекарств и независимых же объединений врачей (например, Кохрановское Сотрудничество), которые оценивают качество проведённых исследований и их значимость для клинической медицины. Самыми же сильными барьерами являются качественное образование конкретного врача, который обладает развитым критическим мышлением и навыком работы с научно-медицинской литературой, а также открытость данных о клинических испытаниях, что позволяет пациентам контролировать лечение, назначенное врачом.
3. ДМ — это придумка американской военщины, направленная на уничтожение уникальной советской/российской медицинской школы!
На самом деле, термин и основные постулаты ДМ сформулировали канадцы, а исследования по принципам доказательной медицины (хотя про ДМ тогда ещё никто не знал) проводились еще в 40-х годах. ДМ — это закономерная эволюция медицины от личного опыта врача и научных школ к статистически достоверным данным полученным в ходе научных исследований и подвергнутых разумной критике.
4. ДМ — это ужасно дорого, что делает невозможным исследование многих старых лекарств и методов лечения.
Это правда лишь отчасти… При чем от очень маленькой части. На самом деле действительно дорого испытывать новые лекарства, про которые ничего не известно. Старые же препараты исследовать гораздо проще и намного дешевле. Многие из них, кстати, прекрасно исследованы в соответствии с критериями доказательной медицины, впрочем, как и методы лечения, такие как, например, рефлексотерапия или гомеопатия.
Якобы высокая стоимость часто приводится, как аргумент недобросовестными фармкомпаниями и всяческими шарлатанами, для того, чтобы избежать качественных исследований, которые с большой вероятностью продемонстрируют полную бесполезность, а возможно и опасность исследуемых препаратов и методов.
5. Доказательная медицина — это клинические рекомендации/стандарты и т.д., которые «убивают» клиническое мышление врача.
Как бы не так… Клинические рекомендации (они же гайдлайны) — это совокупность самых последних исследований по конкретной проблеме, подвергнутая критической оценке и сконструированная для удобного применения в клинической практике. Рекомендации — это не закон. Они не строго обязательны к исполнению, однако это путеводная нить, отступление от которой требует от врача не только огромного опыта и высокого интеллекта, но и отличного знания этих самых рекомендаций. Важно понимать, что любое отступление от рекомендаций должно быть тщательно обоснованно.
6. Доказательная медицина проповедует лечение болезни, а не больного, то есть пациент вторичен.
Для того, чтобы опровергнуть этот тезис достаточно вспомнить классическое определение ДМ: доказательная медицина — подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов (Evidence Based Medicine Working Group, 1993). Именно лучшие интересы пациентов, а не лечение конкретных болезней, являются основой ДМ. Кроме интересов пациента ДМ строится на самых последних доказательствах и клиническом опыте врача.
7. Клинические решения, принятые на основе ДМ, всегда дороже для пациента и для государства, чем решения, принятые на основании опыта конкретного врача или мнения экспертов.
Совсем нет. Скорее даже наоборот! На самом деле ДМ выгодна не только для конкретного пациента, но и для здравоохранения в целом. ДМ позволяет избежать ненужных затрат на лекарства с недоказанной эффективностью. Например, с точки зрения ДМ эффективных лекарств для лечения ОРВИ не существует. Более того, ОРВИ вообще не требует какого-либо лечения, кроме симптоматического (промывание носа, снижение высокой температуры и т.д.). Теперь посчитайте, сколько вы тратите на иммуномодуляторы, противовирусные препараты или витамины для себя или своего ребёнка и вы поймёте, что экономия ощутима. Вывод же препаратов с недоказанной эффективностью из списка ЖНВЛП (жизненно важные и необходимые лекарственные препараты, которые закупаются государством и, в связи с этим, прописываются в российских клинических рекомендациях), позволил бы сэкономить миллиарды рублей и пустить их на более важные проблемы здравоохранения.
Неужели доказательная медицина настолько хороша?
Все не так просто. К сожалению, ДМ — это далеко не идеальный инструмент. Вот лишь некоторые недостатки этой системы:
1. Клиническая значимость исследований и систематических обзоров (анализ сразу нескольких исследований по одной проблеме, позволяющий сделать общие выводы), зачастую, очень мала, а сами обзоры выполнены некачественно.
2. ДМ достаточно сложна для восприятия врачами и требует высокого уровня образования, интеллекта, а также много времени для поддержания и обновления знаний.
3. Далеко не все лекарства и методы могут быть проверены в соответствии с критериями ДМ. Например, практически невозможно провести качественное исследование лекарств для лечения орфанных (редких) заболеваний из-за невозможности набрать достаточное количество пациентов для полноценного анализа.
4. Несмотря на выстроенную методологию проведения исследований, данные могут быть ошибочны или неправильно интерпретированы, в том числе, в угоду недобросовестным фармкомпаниям.
5. Группы пациентов, на которых проводятся исследования, далеко не всегда соответствуют реальным пациентам, которые будут получать исследованное лечение.
6. Высокая стоимость и длительные сроки исследования новых методов и лекарств существенно замедляют их вывод на рынок, задерживая эффективное лечение, которое могло бы помочь множеству пациентов.
7. Применение принципов ДМ в реальной клинической практике требует от врача гораздо больше времени, в том числе и на общение с конкретным пациентом, чем позволяют дать существующие модели здравоохранения.
Тем не менее, несмотря на все недостатки, которых гораздо больше, чем перечислено выше, ДМ — это лучшее из того, что мы имеем на сегодняшний момент для принятия клинических решений.
Спасибо, что дочитали!